Symposium : Les conséquences des infections à HPV sur la sexualité

Publié le 9 juin 2019 dans la catégorie Formation

Dossiers :

12èmes assises de sexologie & santé sexuelle sous l’égide de la FF3S (Fédération Française de Sexologie et de Santé Sexuelle et des Associations fondatrices : l’AIUS (Association Interdisciplinaire post-Universitaire de Sexologie) et la SFSC (Société Française de Sexologie Clinique)

Partie 3 – HPV et cancers : du lien de causalité à la prévention par la vaccination

(Pr Patrice Lopes, gynécologue sexologue, Nantes)

 

1) La recherche

Concernant les grandes recherches sur les cancers liés au HPV, Harald Zur Hausen a eu le Prix Nobel de médecine en 2008. Il ne faut pas oublier certains travaux, en particulier des équipes françaises et notamment de Gérard Orth, qui était professeur à l’Institut Pasteur et qui a été le premier à mettre en évidence le fait que l’HPV était responsable de cancers cutanés et d’épidermolyses. Stefania Jabłońska, elle, évoquait dès les années 1957 une pathologie virale et cutanée. Enfin, Nubia Muñoz a fait de grandes études épidémiologiques internationales pour établir la cartographie mondiale de la diffusion de ce virus.

2) Le principe de la vaccination par HPV VLP L1

Deux auteurs, Ian Fraser (Australie) et Jian Zhou (Chine) ont mis au point le vaccin dès les années 90. Leur grande découverte est d’avoir pu montrer qu’en multipliant in vitro des particules de la sphère du virus que l’on appelle VLP (virus light particule), ces particules de la capsule du virus s’agençaient en sphères et pouvaient créer une réaction antigénique : elles créaient des anticorps anti-L1 permettant de protéger.

Le vaccin Gardasil9® ne contient pas d’ADN, il ne contient pas de gêne du virus et est uniquement formé à partir de particules résultant de l’enveloppe du virus. Contre tenu du grand nombre de ce génotype viral, actuellement, on dispose depuis 2018 d’un vaccin qui peut protéger contre 9 virus parmi les plus dangereux :

  • le 6 et le 11, qui ne provoquent que des condylomes : 2 à 6 % des cancers du pénis sont dus à ces virus car cela dépend également de l’immunité de la personne, ces virus n’entraînent donc pas nécessairement de cancer, ils sont à bas risques car ils ont une interaction avec l’immunité ;
  • le 16 (probablement le plus dangereux) et le 18, qui faisaient déjà partie du Gardasil 4 ;
  • les 31, 33, 45, 52 et 58 qui font désormais partie du Gardasil 9.

3) Les conséquences du virus sur les pistes de cancers

On compte aujourd’hui :

  • 3000 cancers du col utérin : 1000 femmes vont décéder soit 3 femmes par jour France ;
  • 500 cancers de la vulve, du vagin et du pénis ;
  • 2500 cancers de l’anus ;
  • 1400 cancers oropharyngés ;
  • 35 000 lésions pré-cancéreuses du col utérin.

Quelques cas cliniques :

Cas n°1 : femme de 79 ans, veuve, qui n’a plus de rapports sexuels depuis la mort de son mari il y a 20 ans et qui présente un cancer de la vulve et du vagin avec un HPV 16 +.

Cas n°2 : femme de 48 ans, chef d’entreprise, qui a consulté pour une métastase vulvaire de son cancer de l’anus qui avait été opéré quelques temps auparavant. Cette femme a subi deux chirurgies dont une amputation abdomino-périnéale. Suite à cette métastase vulvaire, comme aucun traitement antiviral n’est disponible, elle est décédée en janvier 2011.

=> Actuellement, beaucoup de recherches sont faites sur le HIV mais très peu sur le HPV. Aucun médicament n’est susceptible de traiter les infections en cours, d’où l’extrême importance de la prévention par la vaccination.

4) Les vaccins anti-HPV

La photo de droite ci-dessous montre une maladie de Bunchke-Lowenstein, qui est une prolifération tumorale HPV 6, chez une femme âgée de plus de 92 ans. Cette dernière devait venir tous les 3 mois pour faire du laser, car cette prolifération envahit le méat urétral et peut donc être très grave. Cela signifie que même si l’on peut faire un diagnostic et un dépistage, il est primordial de centrer notre effort sur la prévention et donc sur la vaccination.

Les recommandations officielles de 2019 du Haut Comité de Santé Publique (HCSP) sont qu’actuellement, peuvent bénéficier de la vaccination :

  • les jeunes filles entre 11 et 14 ans (14 ans moins 1 jour) : 2 doses suffisent (une dose au taux 0, une autre 6 à 13 mois après) ;
  • dès que la fille a plus de 15 ans, il faut injecter 3 doses car il faut des réactions immunitaires différentes selon l’âge des patientes.

La mise sur le marché du vaccin est autorisée pour le cancer du col utérin et le cancer de l’anus pour l’instant. Dans ce second cas, il est possible en 2019 de vacciner les garçons, mais le remboursement n’est pas acquis car actuellement, il ne l’est que pour les femmes de moins de 20 ans.

Il a également été acté le fait de pouvoir vacciner dans les CeGIDD (Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic) les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, avant l’âge de 26 ans. Il est relativement illogique de recommander de vacciner les hommes homosexuels avant l’âge de 26 ans alors que l’on ne prend pas en compte la vaccination des garçons et en particulier des adolescents (comme pour les filles de 11 à 14 ans).

Les deux points importants concernant le vaccin sont :

  • l’efficacité ;
  • la sécurité.

Le graphique ci-dessous est un travail paru en janvier 2019 concernant les cancers du pénis. La très grande majorité des cancers du pénis sont liés à l’HPV 16, mais il y a également d’autres types d’HPV. Vacciner avec le Gardasil 9 permet de prévenir plus de 90 % des cancers du pénis chez l’homme.

5) L’efficacité du vaccin

Le vaccin est d’autant plus efficace qu’il a été injecté avant le contact avec le papillomavirus, il est donc préférable de vacciner les adolescents de 11 à 14 ans, c’est là le point crucial de l’action de prévention. Selon les actions de prévention, on observe des efficacités prophylactiques variant de 97 à 100 % sur les lésions génitales féminines, que ce soit la vulve, le col ou le vagin.

On remarque que le fait d’avoir associé 5 nouveaux sérotypes viraux dans le vaccin nonavalent augmente son efficacité. Sur tous les cancers, on passe d’une amélioration de 75 à 89 %. Pour les cancers du col, on passe de 72,8 à 89 % ; de 73,5 à 84 % pour les cancers vulvaires et de 71,3 à 85,2 % pour les cancers du vagin. Pour les cancers de l’anus, on arrive à un taux de prévention de presque 90 % avec le Gardasil 9 – encore faut-il, bien sûr, vacciner avant l’atteinte liée au virus.

Taux d'efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV
Taux d’efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV sur les cancers

Pour ce qui est des lésions pré-cancereuses, il y a en France 3000 cancers du col et 35 000 conisations réalisées. Or, le vaccin nonavalent permet de prévenir plus de 80 % de ces lésions dysplasiques et d’éviter plus de 80 % de conisations.

Taux d'efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV sur les lésions pré-cancéreuses
Taux d’efficacité du vaccin nonavalent contre le HPV sur les lésions pré-cancéreuses

=> On peut dire que le vaccin est efficace, d’autant plus si on l’injecte avant la première exposition au virus.

6) L’innocuité vaccin

Beaucoup d’informations concernant les vaccins circulent sur Internet et en particulier un lobbying des anti-vaccins contre lequel on lutte difficilement.

Dans une étude de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) et de la CNAMTS (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés), on a comparé 840 000 jeunes filles vaccinées à 1 400 000 jeunes filles non vaccinées grâce à la base de données de la Sécurité Sociale. Les auteurs ont observé 14 maladies auto-immunes sur 2 ans. Ils en ont déduit que lorsque l’on compare les personnes non-vaccinées et les personnes vaccinées, il n’y a aucune différence au niveau statistique pour ces 12 maladies auto-immunes.

Parmi ces maladies auto-immunes, le syndrome de Guillain Barré a démontré qu’il y avait 19 cas vaccinés et 21 cas non-vaccinés, ce qui représente une multiplication du risque. En chiffres absolus, cela fait environ 1 cas pour 100 000 personnes. On peut donc penser qu’en injectant le vaccin chez les personnes ayant une immunité quelque peu borderline, on pourrait tomber dans un problème d’hyper-immunité. Or, tout est relatif et si 1 cas de syndrome de Guillain Barré sur 100 000 permet d’éviter 3000 cancers du col, 1500 cancers de l’anus et plus de 1000 cancers ORL, la médecine et la santé publique seront toutes deux gagnantes.

D’autres études ont montré qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du syndrome de Guillain Barré :

  • Étude anglaise de N. Andrews : sur 244 syndromes de Guillain Barré identifiés, 101 ont été retenus ; après le vaccin, 9 cas sont apparus dans les 3 mois, 14 dans les 6 mois et 24 dans les 12 mois.
  • Étude américaine de J. Gee : après le vaccin, seul un cas s’est manifesté chez les garçons et aucun chez les filles.

=> On ne peut donc exclure un risque possible de 1 cas pour 1 million de doses.

Pour ce qui est de la sclérose en plaques, le risque est de 0,93 %, il n’y a donc pas du tout d’augmentation du nombre de scléroses en plaques pour les femmes vaccinées par rapport aux femmes non vaccinées.

7) La sécurité des vaccins : un enjeu majeur

La sécurité des vaccins HPV est un enjeu majeur. Elle a fait l’objet d’une publication de l’OMS rappelant que le profil de tolérance est vraiment excellent puisque l’on dispose aujourd’hui du vaccin, qui a été commercialisé en 2007, et d’un suivi de 278 millions de doses qui ont été faites à travers le monde (33 millions en Europe dont 5,5 millions en France).

8) Réflexion sur l’extension de la vaccination

Des recommandations de vaccination ont été écrites par le HCSP :

  • femmes : vacciner les filles avant l’âge de 20 ans pour qu’elles soient remboursées ; vacciner les filles entre 11 et 14 ans (2 doses) pour que ce soit efficace ; vacciner les filles de 15 à 19 ans (3 doses).
  • hommes : la ministre de la santé a interrogé la Haute Autorité de Santé (HAS) afin d’intégrer la vaccination des garçons, mais le temps que les travaux soient réalisés à l’HAS, on ne peut prévoir un remboursement pour la vaccination des garçons avant la fin de l’année 2019.

Question 1 : Faut-il dissocier la sexualité de la vaccination ?

=> Oui, si l’on propose de vacciner les adolescents entre 11 et 13 ans, c’est pour éviter de parler de leur future sexualité afin d’éviter de faire penser aux parents que les faire vacciner leur permettra d’avoir une sexualité. Il n’y a aucun rapport entre la vaccination et la sexualité future.

Question 2 : Faut-il vacciner les garçons ?

=> Oui, il faut vacciner les garçons. Non seulement on les protège du cancer du pénis, du cancer de l’anus, du cancer ORL, mais on protège également les filles. Comme en France le taux de couverture de la vaccination n’est que de l’ordre de 35 %, il est évident qu’en vaccinant les garçons, on va diminuer le risque que les filles puissent attraper le virus.

Question 3 : Y-a-t-il une limite d’âge à la vaccination ?

=> Aux États-Unis, la limite d’âge est fixée à 45 ans. Or, il est préférable de proposer aux patientes de les vacciner en fonction de leur sexualité personnelle. On peut par exemple vacciner une fille de 25 ans lorsqu’elle vient de quitter son premier compagnon et qu’elle va probablement avoir un nouveau partenaire. On fait également le dépistage de l’HPV quel que soit l’âge afin de prévenir la contamination par HPV. De même pour une femme de 55 ans en plein divorce et HPV – : on lui propose une vaccination car en changeant de compagnon, elle risque de rencontrer ce papillomavirus. En moyenne, on sait qu’il faut 10 à 15 ans pour que le cancer se développe. Or, si l’on observe les statistiques de la mortalité par cancer du col utérin en France, on remarque que la mortalité augmente et en particulier à 80 ans. Il n’y a pas que le virus qui intervient mais également l’immunité des personnes et avec le vieillissement, l’immunité diminue.

Question 4 : Peut-on s’aider du vaccin pour guérir les CIN2-CIN3 après conisation ?

=> Actuellement, il y a deux travaux sur le sujet : un travail coréen et un travail américain. Ces études prospectives randomisées ont montré qu’après conisation, sur une lésion de dysplasie sévère avec un papillomavirus oncogène (16 ou 18 jusqu’à présent), les gens vaccinés ont trois fois moins de risques de récidiver. En l’absence de vaccin, le taux de récidive des lésions de CIN3 est d’environ de 6 à 8 % ; avec le vaccin, il est de 1,5 à 3 %. Bien qu’il n’y ait que deux études pour l’instant, cela donne des pistes ) la médecine et lui permettra peut-être de plus attendre pour vacciner les personnes ayant une conisation CIN2-CIN3.

Question 5 : Faut-il rendre obligatoire la vaccination ?

=> Agnès Buzyn a rendu 11 vaccins obligatoires et l’on en voit les conséquences cette année : il y a beaucoup plus d’enfants vaccinés. Pour le papillomavirus, il conviendrait de heurter la sensibilité des gens qui n’aiment pas les injonctions gouvernementales, car en termes de santé publique, la France ferait peut-être aussi bien que certains pays Anglo-Saxons (Australie, Angleterre). En Angleterre, on propose la vaccination à tous les élèves de classe de 6ème. Les parents sont libres d’accepter ou de refuser mais leur signature les responsabilise. En effet, c’est une très grande responsabilité, car si l’enfant fait un cancer papillomavirus induit 20 ans plus tard, ce sera très dur à assumer pour les parents. On rendra un jour la vaccination obligatoire en mettant au point un dispositif chez les enfants de 11 à 13 ans afin de savoir quels sont les motifs de leur non vaccination.

Question 6 : Comment réduire la réticence des anti-vaccins ?

=> Les arguments développés par les anti-vaccins sur les réseaux sociaux sont irrationnels. Les médecins, eux, sont rationnels et cartésiens, et ont donc beaucoup de mal à faire comprendre les choses. Il convient d’éviter certaines théories du complot alimentées par les réseaux anti-vaccins.

9) Conclusion

Il existe un argument rationnel selon lequel ont doit vacciner non seulement les femmes mais également les hommes contre les cancers HPV induits, qui ne concernent pas que le cancer du col utérin mais également le cancer ORL, de l’anus ou du pénis. Compte tenu de la réponse immunitaire de la personne et de sa tolérance au vaccin, on peut espérer que le vaccin soit remboursé, quelles que soient les conditions. Il faut faire confiance aux professionnels de santé (sages-femmes, médecins, etc.) qui posent l’indication de vaccination, car il ont de bonnes raisons de le faire puisque le vaccin peut éviter aux patients d’attraper ce virus.

Un dépistage gratuit du HPV, une information pour les personnes HPV + sur les risques de contamination des partenaires et une vaccination éventuelle des partenaires sont les prochains objectifs à approfondir. Pour les personnes HPV –, le dépistage gratuit leur permet d’être rassurés et l’on peut leur proposer la vaccination s’ils risquent d’être exposés au virus.

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