Symposium : Les conséquences des infections à HPV sur la sexualité

Publié le 9 juin 2019 dans la catégorie Formation

Dossiers :

12èmes assises de sexologie & santé sexuelle sous l’égide de la FF3S (Fédération Française de Sexologie et de Santé Sexuelle et des Associations fondatrices : l’AIUS (Association Interdisciplinaire post-Universitaire de Sexologie) et la SFSC (Société Française de Sexologie Clinique)

Partie 1 – Conséquences de l’infection à HPV chez la femme et chez l’homme

Pr Philippe Descamps, chirurgien gynécologue, Angers

L’infection HPV est un drame dans le monde actuel, car la médecine dispose aujourd’hui des moyens nécessaires pour éradiquer cette maladie (la prévention, le dépistage et la vaccination), mais malgré cela le papillomavirus fait encore des ravages. C’est donc actuellement un enjeu très important.

Le virus HPV se transmet par simple contact entre les muqueuses et se retrouve au niveau de la vulve, du vagin, du canal anal, de l’utérus, du pénis et de la sphère ORL.

Il a été dit que le cancer du col aurait disparu en 20 ans en Australie ; or, en France, en 20 ans, nous avons toujours 3004 cancers du col et 1000 morts par an.

1) Le papillomavirus

Le papillomavirus est un virus très répandu et contagieux :

  • C’est un virus extrêmement contagieux qui infecte la peau et les muqueuses (dont les muqueuses génitales).
  • Il est spécifique à l’espèce humaine et ne peut pas être transmis à d’autres espèces.
  • Les virus sont nus (non enveloppés) et stables, et leur taux de mutation est très bas.
  • Le virus est encapsidé et la protéine L1 est la protéine majeure de la capside.
  • Les virus favorisent la prolifération des cellules qu’ils infectent.

Le papillomavirus peut être considéré comme un peloton avec des dossards où l’on compte 200 « coureurs », puisqu’il existe 200 types d’HPV. 40 d’entre eux peuvent infecter le tractus ano-génital des femmes et des hommes.

Dans ce peloton, il y a des « gentils » et des « méchants » :

  • les HPV non-oncogènes (qui n’entraînent pas le cancer), dits à bas risque : 6 et 11, qui sont responsables de 90 % des verrues génitales ;
  • les HPV oncogènes (ils vont pouvoir entraîner le cancer), dits à haut risque : 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59, qui sont notamment impliqués dans le développement du cancer du col de l’utérus.

2) Contamination

L’infection à HPV est précoce :

  • la prévalence est maximale avant 25 ans ;
  • le risque perdure tout au long de la vie ;
  • un simple contact suffit.

=> Ce n’est pas le rapport sexuel qui contracte l’HPV : le simple toucher suffit.

L’infection à HPV est fréquente, puisque de 75 à 80 % des hommes et des femmes sexuellement actifs seront infectés par un HPV au cours de leur vie. Tout le monde rencontrera ce virus, à partir du moment où il y a des rapports sexuels. Il est donc important que les jeunes filles se fassent vacciner très tôt, quoi qu’en pensent leur mère (qui sont souvent réticentes). Dans ce cas, il convient de souligner le fait que tout le monde a le virus HPV, c’est un bon moyen de communication avec les personnes réticentes.

En général, on rencontre le virus lors des premiers rapports et on estime que tout le monde l’a rencontré à 25 ans. L’âge moyen du premier rapport est fixé à 17 ans.

Le virus HPV est souvent transitoire et asymptomatique, comme une « grippe sexuelle ». La plupart des gens s’en débarrassent spontanément dans 90 % des cas en 1 an (pas de fièvre, pas de pertes, pas de douleurs, etc.) : on appelle cela la clairance. Dans certains cas, l’infection persiste et s’il y a infection par des HPV à haut risque (oncogènes), cela peut progresser vers une lésion pré-cancéreuse et parfois un cancer (ce processus d’évolution est lent et peut prendre plusieurs années).

3) De l’infection HPV au cancer du col de l’utérus

Histoire naturelle de l'infection HPV et du cancer du col de l'utérus
Histoire naturelle de l’infection HPV et du cancer du col de l’utérus

Dans le cas où la personne ne se débarrasse pas du virus (à peu près 10 % de la population), elle le verra évoluer. Comme on peut l’observer sur le graphique ci-dessus, les premières lésions que l’on voit apparaître sont les condylomes (courbe verte). Ensuite, le col de l’utérus présentera des lésions de dysplasie, puis des lésions de cancer.

Beaucoup de personnes disent que la vaccination ne démontre pas une diminution du cancer. C’est normal, puisqu’il faut 10 à 15 ans avant que le cancer ne se déclenche. Donc, il va falloir 10 à 15 ans à la médecine pour démontrer que la vaccination permet de réduire le taux de cancers.

4) Les conséquences des infections à papillomavirus chez les femmes

Le vaccin Gardasil (vaccin du cancer du col de l’utérus) permet de prévenir les lésions du col, mais pas uniquement.

a) Les condylomes

La première lésion qui apparaît est le condylome, qui est une verrue génitale. Les condylomes ne présentent aucune gravité pour la vie du patient, on en guérit et ça n’entraîne pas le cancer. Elles ont néanmoins un impact non négligeable sur la vie sexuelle du patient, sur sa vie sociale et sur ses relations.

Dans plus de 90 % des cas de condylomes, on retrouve les virus HPV 6 et 11.

Les condylomes sont extrêmement contagieux et touchent les individus jeunes (la tranche 20-24 ans). Il y a 70 % de transmission lors d’un rapport sexuel infectant. On estime qu’il y a 100 000 cas par an en France (entre 48 016 et 64 619 chez les femmes ; entre 46 904 et 53 269 chez les hommes).

Le traitement des condylomes est désagréable puisqu’il est long et douloureux (chirurgical, chimique, etc.). Il consiste en la brûlure des verrues avec un produit appelé Aldara, ou en leur destruction au laser. Dans 25 à 50 % des cas, il y a des récidives.

Chirurgie de la vulve suite HPV
Une patiente de 24 ans a attrapé une tumeur de Buschke-Lowenstein, qui est une condylomatose géante. Par la suite, elle a attrapé un cancer du col de l’utérus et l’on a du lui faire une vulvectomie avec une greffe. Elle a ensuite subi une hystérectomie.

b) Les dysplasies et les cancers

Après les condylomes, on rencontre des dysplasies et des cancers. L’élément clé à retenir concernant la prévention des pathologies cervicales est qu’il faut du temps. Environ 80-90 % des gens s’en débarrassent, c’est la clairance ; les personnes qui ne s’en débarrassent pas voient les lésions évoluer silencieusement.

C’est pour cette raison que l’on fait des frottis de dépistage aux patientes à partir de 25 ans, cela permet de voir le cancer invasif.

Il y a trois types de dysplasies :

  • les CIN1 : elles régressent dans 60 % des cas ;
  • les CIN2 : elles régressent dans 40 % des cas ;
  • les CIN3 : elles régressent dans 30 % des cas.

=> Lorsqu’une jeune femme de 26 ans a un CIN1, il convient de ne pas le traiter et d’attendre, car pour la plupart, les CIN1 régressent spontanément. Il faut rassurer la patiente sur ce point.

c) Les conisations

La conisation consiste en le retrait d’une petite partie du col de l’utérus, avec les conséquences obstétricales qui s’en suivent. On effectue plus de 25 000 conisations en France (presque 30 000).

Conisation
Conisation

L’âge moyen de la première grossesse n’est plus de 19 ans aujourd’hui, mais de 30 ans et environ 1 femme conisée sur 4 tombe enceinte. Il est donc primordial de convaincre toutes les mamans qui ne souhaitent pas faire vacciner leur fille, puisque si la jeune fille ne se fait pas vacciner et qu’elle attrape un cancer du col de l’utérus, elle subira une conisation ; et si elle subit une conisation, elle risque de subir un accouchement prématuré, une rupture des membranes et d’autres conséquences graves sur le long terme pour elle comme pour le bébé.

Retentissement obstétrical des traitements du col de l'utérus

d) Les pelvectomies et vulvectomies

Lorsque l’on arrive au stade de cancer du col de l’utérus, c’est une catastrophe et l’étape finale est la pelvectomie. Lors d’un cancer de la vulve, la chirurgie est nécessaire : c’est la vulvectomie.

En général, ce sont des femmes post-ménopausées qui sont concernées, mais il arrive également de devoir opérer des jeunes femmes. Les délabrements sont extrêmement importants, les lésions mettent des semaines voire des mois à cicatriser. Dans un tel cas, mieux vaut pour la patiente de ne plus avoir de clitoris, de grandes lèvres, de petites lèvres, ne plus avoir de sexualité et être vivante, plutôt que d’en mourir. Or, il est préférable d’éviter d’en venir à des cas aussi graves.

5) Les conséquences des infections à papillomavirus chez les femmes (en dehors du col, du vagin et de la vulve) et chez les hommes

On a longtemps dit que le virus HPV ne concernait que les femmes et que les hommes ne devaient pas être vaccinés. Or, c’est une hérésie totale car comme il s’agit d’une maladie sexuelle, il faut vacciner les femmes comme les hommes. Un manifeste a d’ailleurs été signé par 50 sociétés savantes en mars 2019.

Historiquement, il y a eu une évolution puisqu’en 1995, lorsque le vaccin a commencé à être commercialisé, on pensait qu’il ne concernait que le cancer du col de l’utérus, provoqué par les HPV 16 et 18. Au fur et à mesure du temps et notamment en 2005, on s’en rendu compte qu’il existait 13 types d’HPV responsables du cancer du col utérin et que l’HPV 16 était responsable du développement de plusieurs lésions et cancers : la vulve, le vagin, l’anus, le pénis, l’oropharynx (le larynx et la cavité orale).

En 2017, des études ont démontré quels étaient les cancers HPV induits par site anatomique. On y a découvert que l’HPV était responsable d’un grand nombre de cancers, notamment de la sphère ORL, mais aussi de l’anus.

Comme on peut l’observer sur le schéma ci-dessous, on compte 4670 cancers chez les femmes et environ 1600 chez les hommes. Les femmes ont plus de cancers de l’anus que les hommes, toute population confondue, quelle que soit l’orientation sexuelle.

Types de cancers provoqués par le papillomavirus
Types de cancers provoqués par le papillomavirus

Aujourd’hui, les populations vaccinées ont beaucoup plus de recul. Certains pays vaccinent les filles et les garçons à une grande échelle, contrairement à la France, où l’on a une tendance naturelle à l’augmentation des lésions et des cancers HPV induits dans les cohortes non-concernées par la vaccination (voir graphique ci-dessous).

Augmentation des lésions et des cancers HPV-induits chez les non-vaccinés
Augmentation des lésions et des cancers HPV-induits chez les non-vaccinés

Le fait de ne vacciner que les filles induit une forme d’iniquité. Les cancers de la sphère ORL, de l’anus et du pénis ne peuvent être dépistés. Chez la femme, il est possible de faire un frottis, ce qui est moins bien que d’être vacciné, mais c’est une « roue de secours ». Or, pour les cancers masculins, il n’y a pas de « roue de secours ».

6) Les localisations anales de l’HPV

a) Les lésions anales

Le virus HPV provoque des lésions anales. Elles sont dues à des pratiques sexuelles anales et ne concernent pas uniquement les homosexuels, et plus de femmes que d’hommes. Les hommes hétérosexuels sont également touchés.

Parmi les personnes atteintes par les lésions anales, chez les personnes HIV-, il y a :

  • 12 % d’hommes hétéros ;
  • 47 à 60 % d’homosexuels masculins ;
  • 40 % de femmes.

Et chez les personnes HIV+, on compte :

  • 46 % d’hommes hétérosexuels ;
  • 93 % d’homosexuels masculins ;
  • 79 % de femmes.

=> Chez les femmes, il y a actuellement plus de cancers de l’anus que de cancers du col de l’utérus, car il existe un dépistage pour le cancer du col contrairement au cancer de l’anus.

b) Les condylomes anaux

Il existe également des condylomes anaux chez les hommes et chez les femmes. Ces lésions visibles sont dues à l’HPV. En France, l’incidence des condylomes génitaux chez les hommes entre 20 et 30 ans est de 528 sur 100 000. En 2009, on a recensé 23 027 nouveaux cas de condylomes anaux en France, chez les hommes et chez les femmes. L’incidence au niveau de l’anus dans la population générale est de 2 %.

Le vaccin permettant de prévenir les condylomes est une chance, car il permet d’éviter de passer par un traitement compliqué. En effet, les condylomes anaux sont traités au bistouri électrique et peuvent présenter des récidives, ce qui implique une interruption prolongée de la sexualité chez les homosexuels. Cela entraîne des douleurs, notamment lors de la défécation, ce qui est compliqué à gérer dans la vie quotidienne et peut entraîner une réelle exclusion sociale.

Traitement chirurgical des condylomes
Traitement chirurgical des condylomes

c) Le cancer de l’anus

Le cancer de l’anus provoqué par l’HPV est un cancer épidermoïde. Il ne représente que 1,5 % des cancers digestifs, ce qui en fait un cancer plutôt rare comparé au cancer du colon, par exemple. Néanmoins, son incidence augmente : on est passé de 1 cas à 3 cas sur 100 000. Il existe 2 pics d’incidence : les femmes post ménopausées (après 61 ans) et les hommes HIV + (42 ans en moyenne).

Chaque année, on compte 360 hommes atteints de cancers de l’anus et 1100 femmes ayant des cancers de l’anus HPV induits.

Dans 98 % des cas de cancer anaux, l’HPV est détecté. Bien évidemment, plus on a de partenaires, plus le risque est grand. De même, le fait d’être HIV + accentue les risques ; les antécédents d’IST et le tabagisme également. Or, les hommes hétérosexuels n’ayant jamais de rapports homosexuels présentent également des cancers de l’anus.

Les cancers de l’anus sont donc de moins en moins rares en France. En effet, d’après les données du PMSI, 3711 personnes ont été hospitalisées en 2006 pour des cancers de l’anus, et 4153 en 2013, soit une augmentation conséquente de 1661 nouveaux cas.

=> L’HPV est donc extrêmement fréquent dans les cas de cancers avec 9836 cas de cancers génitaux chez les femmes (soit 3965 nouveaux cas) et 23 524 cas de cancers de la tête et du cou liés à l’HPV (soit 10 427 nouveaux cas). Cela représente un coût de 511 millions d’euros pour l’ensemble des cancers HPV.

Cancer de l'anus
Cancer de l’anus

Selon une étude multicentrique française, il y aurait 366 cancers anaux en France et l’HPV en serait responsable dans 96,7 % des cas (l’HPV 16 dans 75 % des cas ; l’HPV 16 et/ou 18 dans 78 % des cas). À l’international, cette même étude montre que dans 24 pays, il existerait 496 cancers anaux et le gène de l’HPV aurait été détecté dans 88 % de ces cas. Le marqueur p16 (marqueur de l’activation du virus HPV) se serait exprimé chez 95 % de ces cancers. Les auteurs de ces recherches en ont donc conclu que le virus HPV était une cause nécessaire au développement du carcinome épidermoïde de l’anus.

Comme on peut l’observer sur les photos ci-dessus, le cas de cancer anal en bas à droite ne semble pas si évident. Au contraire, le cas d’en haut à gauche est évident. Quoi qu’il en soit, chacun de ces cas mérite que les gynécologues regardent tout cela d’un peu plus près.

Il y a 95 % de chances de guérison dans les 5 ans pour les personnes en grade 1. Or, pour les personnes en grade 4, il y a moins de 50 % de chances de guérison.

=> Il est donc très important de poser un diagnostic précoce.

Les petits cancers se traitent localement ; les gros cancers, eux, se traitent par radio-chimiothérapie. Dans le cas où la radio-chimiothérapie est un échec ou qu’il y a une récidive, le patient subit une amputation de l’anus et du périnée. De plus, d’autres conséquences morbides se présentent au long court. En effet, lorsque l’on fait un traitement local et une irradiation complémentaire, il y a des complications à type de rétrécissement anal (donc de constipation), d’incontinence anale, de douleurs chroniques, de saignements, de sécheresse périnéale (dyspareunie), un retentissement sexuel et une stomie définitive.

Les patients guéris qui ont eu un cancer de l’anus présentent donc des lésions nécrosées, ce qui entraîne des chirurgies avec greffes.

=> Bien que les taux de survie au cancer anal soient plutôt bons, il existe un retentissement majeur sur la vie des patients et le coût engendré par les cancers anaux est de 500 millions d’euros par an en France (il est de plusieurs millions d’euros si l’on prend en compte toutes les lésions), ce qui est énorme pour la société.

d) Les cancers de la sphère ORL

Les ORL sont effarés par le nombre de femmes de 25 à 35 ans développant des cancers des voies aérodigestives supérieures et notamment des cancers des amygdales. Peut-être est-ce dû à une évolution de la sexualité, mais quoi qu’il en soit, les cancers ORL sont de 1300 cas chez les hommes et de 380 cas chez les femmes.

Dans la majorité des cas de cancers, on rencontre essentiellement des cancers de l’amygdale, avec une incidence de 202 000 cas de cancers de la cavité orale tous les ans dans le monde. On trouve 156 900 cas de cancers du larynx tous les ans dans le monde. Le cancer de l’oropharynx, lui, est de 100 500 cas par an, chez les hommes comme chez les femmes.

Cancers des voies aéro-digestives supérieures liés au papillomavirus
Cancers des voies aéro-digestives supérieures liés au papillomavirus

Il y a un bouleversement épidémiologique, car aujourd’hui, la plupart de ces cancers sont liés à l’HPV. En effet, lorsque l’on fait des prélèvements chez les patients, on se rend compte que les patients HPV – ne présentent pas ces types de cancers.

On estime qu’au rythme actuel, les cancers de l’oropharynx HPV induits deviendront le type dominant de cancer des voies aérodigestives supérieures. On pense souvent que ces types de cancers sont dus à l’alcoolo-tabagie et donc que le patient est puni parce qu’il a bu et fumé. Or, cette notion morale doit disparaître, car ces cancers sont HPV induits.

Il faut savoir que la prévention et la vaccination fonctionnent, car l’on voit disparaître ces types de cancers également.

7) Conclusion

Toutes ces horreurs que les médecins voient en clinique au quotidien sont réelles. Or, il faut savoir que dans des pays comme l’Australie où 80-90 % des jeunes sont vaccinés (hommes et femmes), le cancer du col de l’utérus est sur le point de disparaître. C’est également le cas au Danemark, où les gens et les autorités de santé semblent plus conscients du problème.

L’éradication de ces cancers est possible grâce à la triade : vaccination, dépistage, traitement.

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