La vaccination anti-HPV des filles pourrait réduire le risque de cancers liés à HPV chez leur partenaire

Publié le 20 juin 2015 dans la catégorie Recherche clinique

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Source : Vidal.fr

Une étude néerlandaise, publiée dans le British Medical Journal 1 en mai 2015, conclut qu’une bonne couverture vaccinale anti-HPV (Papillomavirus humain) chez les jeunes femmes pourrait significativement diminuer le risque de cancers associés à ces virus chez les hommes, en supposant que l’efficacité constatée sur les lésions précancéreuses du col de l’utérus liées à un HPV soit confirmée, dans quelques années, par une diminution effective du nombre de cancers du col.

Les auteurs ont également étudié l’intérêt médico-économique d’une extension de cette vaccination aux garçons, montrant qu’une immunisation généralisée de ces derniers n’aurait un véritable intérêt de santé publique que si les prix des vaccins étaient plus bas.

La vaccination anti-HPV pourrait par ailleurs avoir un intérêt significatif sur certaines populations plus exposées aux cancers liés aux HPV, principalement celle des homosexuels.

Une étude réalisée sur la base nationale hollandaise de données des cancers

L’équipe du Dr Johannes Bogaards, du département d’épidémiologie et de biostatistique du Centre médical de la VU University (Amsterdam), a travaillé sur des données issues du registre national du cancer néerlandais, concentrant son analyse sur les cancers masculins pour lesquels il existe une preuve forte d’un lien de causalité avec le HPV (cancers du pénis, anaux et oropharyngés).Sur 10 ans (2000-2010), les auteurs ont constaté que chaque année, en moyenne, 450 hommes étaient diagnostiqués (en général vers 60 ans) avec un tel cancer, dont 114 cancers du pénis (1,32 pour 100 000 hommes), 61 anaux (0,69 pour 100 000) et 275 oropharyngés (3,1 pour 100 000).

Une évaluation des risques effectuée à partir des données de la campagne de vaccination anti-HPV lancée en 2009 aux Pays-Bas

L’étude a mesuré l’effet incrémental d’une vaccination des jeunes garçons contre les sérotypes 16 et 18, avec comme critère principal d’évaluation le gain potentiel de QALYs (Quality adjusted life years, années de vie pondérées par la qualité), indicateur créé en 1977 qui permet de quantifier l’intérêt médico-économique d’une intervention médicale.

Ce travail d’extrapolation du taux d’infection et de cancers entre garçons vaccinés et non vaccinés, dans un scénario de couverture vaccinale des filles plus ou moins efficiente, a été rendu possible par les données recueillies durant la campagne de vaccination anti-HPV des filles de 12 ans lancée en 2009 par les Pays-Bas, et en supposant que l’efficacité préventive chez les garçons est identique à celle constatée actuellement chez les filles.

La réduction des taux d’infection par les HPV a été établie en comparant les données selon des modèles statistiques de transmission hétérosexuelle, avec pour base de départ les taux d’infection enregistrés avant le lancement de la campagne de vaccination nationale.

Le risque théorique de cancer et son éventuelle diminution ont été estimés à partir des données de la littérature : prévalence des cancers liés aux HPV 16 et 18 en l’absence de vaccination et estimation de la réduction de ces risques en cas de vaccination anti HPV 16 et 18 des jeunes filles (Hugo De Vuyst et coll., 2008).

La réduction des risques de ces cancers chez les garçons part du principe que la vaccination diminue le risque de survenue de cancers liés aux HPV 16 et 18, principe également retenu pour les filles. Rappel : pour l’instant, seule une réduction des lésions précancéreuses modérées à sévères (néoplasies cervicales intraépithéliales CIN2 à CIN2+) a été démontrée chez les filles vaccinées, ce qui fait espérer une diminution, à terme, des cancers in situ 2.

Cette réduction potentielle des risques a été évaluée sur la base de 2 taux de couverture différents  chez les jeunes filles, à savoir 60 % (taux atteint en 2012 aux Pays-Bas) et 90 % (objectif fixé par le programme national de vaccination néerlandais).

Un fardeau important des cancers liés au HPV chez les garçons

Les auteurs ont tout d’abord estimé, à partir de l’analyse des données du registre des cancers, que ceux liés au HPV causeraient la perte de 16,8 QALYs par millier d’hommes aux Pays-Bas (IC 95% = 13,7 – 20,3).

A eux seuls, les cancers associés aux sérotypes 16 et 18 et visés par les vaccins, seraient responsables de 89 % des cancers identifiés, équivalent à une perte estimée de 14,9 QALYs (12,2 – 18,1) par millier d’individus mâles.

Dans le détail, sur ce dernier chiffre, 8,4 QALYs par millier d’hommes seraient perdues à cause de cancers oropharyngés, 5,2 à cause de cancers anaux et 1,1 à cause de cancers péniens.

Les auteurs ont donc ensuite tenté d’évaluer l’impact de la vaccination des filles sur ces 15 QALYs de perdus pour 1 000 hommes à cause de cancers liés aux HPV 16 et 18.

Avec la vaccination des filles, une réduction significative des risques d’infections chez les garçons

L’étude a montré que la vaccination des jeunes filles réduirait significativement les cas d’infection avec HPV 16 ou 18 chez les garçons : avec un taux de couverture de 60 % des filles, le risque d’infection HPV 16 ou 18 des garçons au cours de leur vie serait diminué de 53 %. Avec un taux de couverture de 90 %, la réduction du risque d’infections monte à 94 % :

La vaccination des filles diminuerait aussi, indirectement, les risques de cancers liés aux HPV 16 et 18

Avec un taux de couverture de 60 % des filles, le risque d’infection des garçons par voie hétérosexuelle diminuerait, ce qui ferait baisser, indirectement, le risque de cancer masculin lié à ces HPV de plus d’un tiers (37 %), selon les estimations des auteurs.

Ce taux est variable selon les localisations, avec une réduction de 54 % du risque de cancer du pénis, de 46 % de celui de cancer oropharyngé, mais de seulement 18 % pour les cancers anaux.

Avec un taux de couverture de 90 % chez les filles, le risque de cancer masculin lié à HPV 16 ou 18 diminuerait de 66 %. Dans ce cas de figure, le risque de cancers péniens diminuerait de 95 %, celui de cancers oropharyngés de 84 % et celui de cancers anaux de 32 % (ci-dessous, en bleu, QALYs perdus liés à HPV 16 et 18. La partie blanche au-dessus des colonnes représente les QALYs perdus tous HPV confondus) :

Un gain additionnel potentiel en vaccinant les garçons ?

L’équipe du Dr Johannes Bogaards a établi qu’une vaccination des garçons, en plus de celle des jeunes filles, permettrait de gagner 12 QALYs par millier de garçons avec un taux de vaccination féminine de 60 %, et 4,8 QALYs avec un taux de 90 % chez les filles (essentiellement une réduction du risque de cancer anal chez l’homme, a priori lié à des relations homosexuelles, les autres cancers étant théoriquement prévenus par la diminution des infections chez la plupart des filles).

Avec ce taux de 90 % chez les filles, il faudrait donc vacciner 2 593 garçons pour prévenir un cas de cancer anal, 6 484 pour prévenir un cas de cancer oropharyngé, et 29 107 pour prévenir un cas de cancer pénien, montrant  que l’intérêt de vacciner les garçons en plus des filles diminuerait surtout le risque de cancer anal.

En l’absence d’une vaccination féminine, la vaccination des garçons permettrait un gain de 14,6 QALYs par millier d’individus.

Un intérêt comparable à celui du vaccin contre l’hépatite B

Les auteurs constatent que les 15 QALYs perdus par millier d’individus mâles en raison d’un cancer HPV 16 ou 18 pourraient donc davantage diminuer par la vaccination des garçons en plus de celle des jeunes filles. Ils notent, à titre de comparaison, que pour l’hépatite B, ce chiffre d’impact de la maladie est de 13 QALYs par millier. Or l’hépatite B se transmet moins facilement que l’HPV.

Ils notent également que les autorités, avant de prendre la décision d’étendre la vaccination gratuite anti-HPV aux garçons, devraient évaluer l’intérêt médico-économique d’une telle campagne.

La vaccination anti-HPV des garçons a-t-elle un intérêt médico-économique ? 

Dans leurs conclusions, les auteurs rappellent tout d’abord que la décision des autorités néerlandaises de lancer une campagne de vaccination gratuite des jeunes filles contre le vaccin anti-HPV avait été prise sur la base du fardeau des cancers que le virus causait, et de facteurs médico-économiques.

En effet, pour les jeunes filles, la perte estimée de QALYs est de l’ordre de 50 à 60 par millier, soit 4 fois plus que la perte pour les hommes établie par l’étude résumée ci-dessus.

« La fourniture de vaccins anti-HPV pour les jeunes filles constituait une politique équitable« , relèvent-ils, tout en notant que le fardeau des cancers liés au HPV chez les hommes reste malgré tout « susbtantiel« , en particulier lorsque l’on compare l’impact des cancers masculins HPV à celui de l’hépatite B : « il en suit qu’une vaccination des jeunes garçons de 12 ans apparaît favorablement comparable à celle contre l’hépatite B, qui a été incluse dans le programme national d’immunisation néerlandais en 2011« , soulignent-ils.

Ils estiment cependant qu’au-dessus d’un coût net de vaccination de 100 euros par garçon, une telle campagne de vaccination diminuerait certes le risque de survenue de cancers liés à ces HPV (et donc diminuerait les pertes de QALYs), mais ne serait pas intéressante médico-économiquement parlant. Les auteurs pointant néanmoins que les récents appels d’offre sur ces vaccins lancés par les autorités néerlandaises, avec un passage à un schéma vaccinal à 2 doses, pourraient avoir changé la donne et rendre cette stratégie économiquement viable (coût de la vaccination amorti par le nombre de cancers évités, et donc de leur prise en charge, dans les décennies ultérieures).

Vers une vaccination ciblant spécifiquement les homosexuels ? 

Si cet intérêt médico-économique de la vaccination anti-HPV peut être discutable dans la population générale masculine, il le serait moins si l’on ne visait que la population homosexuelle, à risque plus élevé de développer un cancer anal lié au HPV, précisent les auteurs. Aux Pays-Bas, un tel programme ciblant les populations homosexuelles a été lancé en 2011 avec le vaccin contre l’hépatite B.

La population homosexuelle mâle pourrait également faire l’objet de dépistages locaux spécifiques et réguliers, à l’instar du frottis cervical recommandé tous les 3 ans aux femmes, suggèrent les auteurs.

La priorité actuelle : améliorer la couverture vaccinale des filles
En conclusion, les auteurs insistent cependant sur la priorité hollandaise actuelle, priorité qui est aussi celle des autorités de santé françaises : augmenter la couverture vaccinale anti-HPV des jeunes filles.

Une fois qu’elle sera améliorée, il faudra, souhaitent les auteurs, tenter d’agir pour les populations restant à risques : les homosexuels mâles, les filles ou femmes non encore vaccinées, mais aussi les hommes hétérosexuels ayant des relations avec des femmes non vaccinées (ou provenant d’un pays où la vaccination n’est pas déployée, ou insuffisamment).

Notes:

  1. Johannes A Bogaards et coll. Direct benefit of vaccinating boys along with girls against oncogenic human papillomavirus: bayesian evidence synthesis. BMJ 2015350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2016
  2. http://www.vidal.fr/actualites/13720/vaccins_contre_certains_papillomavirus_humains_que_disent_les_etudes_utilisees_par_les_autorites_sanitaires/