La plainte en sexologie, le symptôme sexuel, la demande

Dr. G. LHOSTE, psychiatre
Cours du 12 octobre 2012 17h-19h

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PREAMBULE

A – La confiance

   Dès que l’on est dans le domaine de la sexologie, on aborde les difficultés qu’un individu éprouve dans sa sexualité. Ce que l’on soigne ce n’est pas une plainte mais bien un individu, qui ce situe au première an du problème car c’est en fonction de cet individu que le symptôme va prendre sa dimension et son sens.

   La sexualité et ses difficultés éventuelles font partie, en général, de ce qu’il y a de plus intime pour l’individu (sauf pour les psychotiques qui eux n’auront aucun mal à lâcher toute leur vie en détail auprès de parfait inconnus). En parler tiens donc de la confidence, ce qui ne peut se faire sans confiance.

   Pour favoriser la mise en confiance, on peut préciser en début de séance que chaque question n’oblige pas une réponse mais que c’est une porte ouverte. Soit le patient a envie de s’engager dans cette question soit il n’est pas prêt ou n’en a pas envie et dans ce cas ne doit pas se forcer à répondre : il peut très bien répondre « je ne sais pas » ou « je ne veux pas en parler », ce qui ne signifie pas pour autant qu’il ne pourrais jamais en parler notamment si il en ressent le besoin au cours d’une autre séance.

   La confiance est quelque chose qui se construit, se constate, se ressent (ou non) mais pour cela il faut prendre le temps de faire connaissance.

   Dans les relations sociales, le patient arrive en général assez souvent à être neutre. Mais lorsqu’on est dans l’intime on est rarement neutre : soit on est dans la confiance, soit on est dans la réticence.

« Prendre son temps est, peut-être, un bon moyen pour ne pas le perdre. »

   Le thérapeute devra toujours avoir en tête que toutes les « rencontres » ne sont pas possibles, et qu’avec certains patients « ça ne passera pas ». Dans ce cas il ne faut pas se forcer et passer la main à un confrère.

B – Les 2 grands problèmes rencontrés d’emblée

1 – Le TABOU

Comment parler d’un domaine qui a longtemps été, et demeure pour certains, interdit de parole ?

      La sexualité est quelque chose dont on parle beaucoup dans la société, mais peu dans le cercle familial et dans le couple. Le fait que le patient ait fait la démarche de venir consulter indique cependant qu’il va, sans doute, essayer de franchir l’obstacle…

     Ce qu’il faut c’est essayer de proposer un climat favorable. Soit en détendant l’atmosphère, soit avec une boutade qui ferra sourire le patient etc., en fonction des affinités de chacun, sans pour autant faire le pitre, mais surtout en montrant que le fait d’être présent n’est pas la fin du monde ni même quelque chose de grave.

2 – La validité du symptôme

Elle est parasitée par :

      • La « norme » médiatique :
        Depuis quelques années sont apparus les forums sur internet, qui contiennent beaucoup de bêtises.
        La société de consommation montre de plus en plus la sexualité comme étant quelque chose de quotidien.
        Les magasines dont le but est de faire des. Entes avec des titres racoleurs et des scoop n’hésitent pas à publier des sondages bidons avec d’énormes biais d’intégration, toujours dans le but de faire sensation.
      • L’image idéale :
        Beaucoup d’hommes ne se sentent pas conforme à une image idéale qu’ils ont conçu, vus (films porno) ou entendus (histoires des copains).
        De même certaines femmes sont traumatisées par les récits d’accouchements entendus jeunes et peuvent à cause de cela développer un vaginisme.
        Le « syndrome du vestiaire » est typiquement un syndrome masculin se traduisant par le besoin chez certains homes de se faire sectionner le ligament suspenseur de la verge afin que celle-ci paraisse plus longue au repos devant les copains dans les vestiaires. D’autres se font injecter de la graisse dans le fourreau de la verge pour qu’elle paraisse plus grosse.

       Chez ces patients, même si ils ne présentent pas réellement de problème anatomique en tant que tel et que c’est l’image qu’ils ont d’eux qui est perturbée, on sera quand même dans la souffrance.

C – La pathologie avérée

    La souffrance (pathos) sera la signature de la dimension pathologique, c’est-à-dire que si il y a souffrance alors c’est que le symptôme est valide, et ceci quel que soit le symptôme. Cependant, avant de traiter le symptôme il sera indispensable d’en trouver la cause.

D – Les trois cerveaux de Mac Lean

   Mac Lean a proposé une conception du cerveau humain en trois étages:

    1. Le cerveau reptilien : correspond à la moelle et le bulbe et comprend l’ensemble des centres réflexes qui assurent les fonctions respiratoire, alimentaire, locomotrice, posturale et sexuelle. C’est une organisation innée, stéréotypée, figée (non modifiable).
    2. Le cerveau paléo-mammalien ou « vieux cerveau » : composé de la substance réticulée, du plafond du IVème ventricule, de l’hypothalamus, du rhinencéphale et du système limbique. Il va correspondre au cerveau « émotif » qui comprend les processus affectifs, émotifs et sociaux qui sont des caractères évolutifs et modifiables. C’est le point de départ des sensations émotives et du plaisir intense, notamment de l’orgasme.
    3. Le cerveau néo-mammalien ou « nouveau cerveau » : comprend le thalamus et le cortex. Son organisation est individuelle et acquise à travers des comportements intégratifs, cognitifs et adaptatifs. C’est le siège des souvenir, de la sensation d‘identité personnelle, de la capacité de symbolisation créative.

        La sexualité humaine est une activité :

        • sensori-motrice, qui met en jeu le cerveau reptilien,
        •  affective et motivationnelle, qui met en jeu le cerveau paléo-mammalien,
        • symbolique, anticipatoire et mentale, mettant en jeu le cerveau néo-mammalien.

        En sexologie, pour comprendre le symptôme, il est donc intéressant de le rattacher à ces trois niveaux, qui sont, par ailleurs, en interaction constante.

    I – LE SYMPTOME

    A – Les éléments à prendre en compte

        •  Les éléments personnels : c’est l’individu porteur du symptome
        •  Le contexte dans lequel le symptôme se déclare et se développe : symbolique et fantasmatique ? évènementiel, social, culturel ?
        •  Les éléments relationnels et affectifs complètent le cadre et permettent d’affiner le sens du symptôme.

    B – Choisir une grille de lecture

       Le choix de chacun se fera en fonction de sa formation. Par exemple chez les thérapeutes qui font de la thérapie cognitivo-comportementale on utilisera une grille cognitivo-comportementale.

    II – LA PLAINTE

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         Dès les premiers mots, le patient nous ouvre la porte de son monde intérieur, son (ses) symptôme(s), sa façon de le(s) vivre…

        • Il faut écouter ce que disent les patients et surtout repérer le VOCABULAIRE utilisé
        • Il faut toujours parler aux patients avec LEUR vocabulaire
        • Il faut essayer de leur faire parler de leurs espoirs, objectifs, ce qu’ils ont déjà entrepris, leurs échecs et ce qui aurait pu conduire au désespoir
              → parfois il y a des cas tellement désespérés qu’il arrive au thérapeute de se demander comment le patient à pu trouver la force de venir consulter… Mais le fait qu’il ai trouvé cette force montre qu’il reste de l’espoir, que l’on va pouvoir utiliser pour la thérapie
        • On va faire parler le patient de ses idées ainsi que de ses « idées reçues », de leur symptôme, mais aussi de l’individu, de son fonctionnement cognitif, du sens que cet individu donne au symptôme et à la démarche qu’il accomplit de la dimension de la souffrance et des attitudes, souvent inadaptées, déjà mises en place.
              → ces attitudes déjà misés en place permettent de déterminer la dimension de la souffrance mais permettent aussi parfois d’orienter le diagnostic. Par exemple si on a un patient qui souffre d’éjaculation rapide mais qui s’est rendu compte qu’il avait moins de problème lorsqu’il avait bu de l’alcool avant (qui est le plus vieil anxiolytique du monde), on va pouvoir lui prescrire un anxiolytique (ou un IRSR qui aide bien aussi, même si hors AMM…)

    III – LA DEMANDE

        • Le premier entretien est souvent déterminant: il permet de faire connaissance, d’énoncer le problème…
        • L’énoncé de la plainte (« j’y arrive pas » … « j’ai pas envie« … »ça me fait rien« … »je sens rien« …) est souvent flou, et ne nous amène pas facilement au symptôme et au diagnostic. On va utiliser l’interactivité et la reformulation.
        • Parfois, au contraire, l’énoncé de la plainte est très précis, et verbalisé en termes nosographiques. Il faut être très prudents vis-à-vis d’un diagnostic énoncé par le patient car il sera parfois erroné. Il vaut mieux dans ce cas faire comme si on ne connaissait pas le diagnostic et reprendre à zéro.

       TOUT SYMPTÔME ENONCE DOIT ÊTRE APPROFONDI
    (même ceux qui paraissent « étrange »)

        L‘entretien doit donc permettre d’aller de la plainte au(x) symptôme(s) à travers :

        • Une description détaillée de la difficulté:
          • ce qui se passe (quoi),
          • si c’est un trouble primaire ou secondaire (depuis quand),
          • dans quelles conditions (comment) :
            • de fréquence,
            • d’horaire,
            • de lieu,
            • d’intimité,
            • de pratique sexuelle,
            • avec qui?…
        • Une description détaillée de l’état antérieur et des circonstances de survenue (évènements de vie?). Le mode de survenue est capital, en effet il peut nous permettre d’évaluer l’origine du symptôme (organique/psychologique).
        • Une description détaillée de l’état de santé physique et des antécédents médicaux de l’individu et des traitements éventuellement suivis (passés et en cours).
        •  Quelle est la souffrance qui en résulte :
          • pour l’individu?
          • pour le (la) partenaire?
          • Et comment ce symptôme interfère-t-il dans la vie et le fonctionnement du couple?
        • Quelle est la demande
          • de l’individu?
          • du (de la) partenaire
          • du couple?
          • Est-elle réaliste?
          • Quelle est la motivation?

       Le cheminement de cet examen de la situation nous permet de commencer à faire connaissance avec l’individu.

       Lanamnèse permettra ensuite de mieux situer le symptôme par rapport à son histoire et à ses fragilités psychologiques et organiques.

    BIBLIOGRAPHIE

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