Les troubles du désir liés au déficit androgénique (andropause)

Pr Hervé LEJEUNE, Andrologue
Département de Médecine de la Reproduction
Cours du 11 octobre 2013 de 8h30 à 10h

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PREAMBULE

On parle de désir sexuel (ou de libido dans le langage habituel) qu’on défini par une pulsion physiobiologique qui conduit un individu à avoir un rapport sexuel, et va le pousser à mettre en œuvre une stratégie qui va aboutir à un comportement sexuel.

Cette pulsion aura une composante biologique qui passe par la testostérone et les récepteurs à la testostérone ainsi que des influences autour bien plus complexes.

I – PHYSIOLOGIE

Concordance chronologique entre la sécretion de testostérone et l’apparition des comportements sexuels

(Études d’observation)

On a observé une concordance biologique entre le taux de testostérone et le comportement sexuel, notamment chez les animaux à reproduction saisonnier, mais également dans l’espèce humaine où bien que les saison ne jouent pas le même rôle, la montée de la testostérone qui a lieu  chez l’adolescent correspond bien avec la montée du désir sexuel.

Rôle des androgènes sur le comportement sexuel animal chez le male

Rôle des androgènes sur le comportement sexuel animal chez le male

Chronologie de l'augmentation de la testosterone et apparition de la libido à la puberté

Chronologie de l’augmentation de la testosterone et apparition de la libido à la puberté

Comme ce n’est pas bien admis par la société actuelle que l’adolescent ai des comportement copulatoires dès l’adolescence, il aura du coup recours à la masturbation pour assouvir ces pulsions, ce qui lui permettra de développer sa sexualité. Dans certaines sociétés plus ouvertes les sujets masculins ont un rapport sexuel dès qu’ils ont leurs premières pulsions (Afrique sub-saharienne) et ces sujets auront dû mal à faire un spermogramme car ils ne savent pas se masturber.

Effets de la suppression et de la supplémentation en androgène

(Études « expérimentales »)

Chez l’animal, la castration supprime le comportement sexuel et le fait d’en injecter ensuite rétablit le comportement sexuel. Pendant la période pré-copulationnel au niveau du cerveau on a une augmentation de NO et de dopamine dans la région pré optique médiane et cela ne marche pas en l’absence de testostérone.

Chez l’Homme, l’administration d’un antagoniste du GnRh chez des hommes normaux vivant en couple provoque en 4 semaines une diminution de la fréquence du désir sexuel, des fantasmes, des rapports, de l’excitation sexuelle et de la masturbation. Lorsque l’on arrête le produit, la testostérone remonte et l’activité sexuelle redevient comme avant.

Suppression de la testostérone et « activité sexuelle »

Suppression de la testostérone et « activité sexuelle »

Traitement substitutif des hypogonadismes et augmentation de la libido

Lorsque l’on donne de la testostérone aux personnes qui ont un hypogonadisme celles-ci présentent alors une augmentation de leur libido

C’est la preuve que chez l’homme le désir et l’activité sexuelle sont testostérone-dépendants.

On connaît chaînes zones impliquées au niveau du cerveau dans l’excitation sexuelle, dont certaines sont androgeno-dépendantes.

regions cerebrales activees par l'excitation sexuelle chez l'homme

regions cerebrales activees par l’excitation sexuelle chez l’homme

II – EPIDEMIOLOGIE

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Dans la population generale on a 19% des hommes de 18 à 69 ans qui ont une diminution du désir sexuelle [Enquête ACSF 1993 (Spira A et al.,Les comportements sexuels en France, La documentation Française, Paris, 1993, 352p. / Bejin A. Andrologie 1997;7:336-342.)].

Le désir sexuel diminue avec l’âge (Massachusetts mâle aging study)

 

Le désir sexuel diminue avec l'âge

Massachusetts mâle aging study

Cette étude à également cherché à mettre en évidence un lien entre la diminution de la libido et de la testostérone. Pour cela on a mesuré la libido ainsi que la testostérone et on a fait un test statistique pour voir si il y a une corrélation. Il se trouve que l’on trouve une corrélation entre le score de libido, la testostérone totale et la testostérone biodisponible avec une significativité qui n’est pas due au hasard mais avec des taux qui ne sont pas extrêmement importants non plus. Il y a donc d’autres facteurs qui jouent également.

Relation entre libido et taux de testostérone chez les hommes âgés

Relation entre libido et taux de testostérone chez les hommes âgés

Chez le sexologue, les hommes qui consultent pour une libido basse montrent que seuls 23% de ces patients ont une testostérone basse. Chez l’endocrinologue, si on mesure à tout le monde la testostérone et qu’on prend tous les patients qui ont une testostérone inférieure à la normale, seuls 37% ont une libido basse.

Epidémiologie des troubles sexuels en fonction du spécialiste

Epidémiologie des troubles sexuels en fonction du spécialiste

Le désir sexuel n’est donc pas chez l’homme uniquement lié à la testostérone. Par exemple une étude allemande montre une libido variable en fonction de covariances telles que le fait d’habiter à l’est ou à l’ouest, d’avoir ou non de l’argent, d’être au chômage etc…

Epidémiologie du désir sexuel « multifactoriel »

Epidémiologie du désir sexuel « multifactoriel »

 

III – DIAGNOSTIC CLINIQUE

Consensus d’expert 2008-2009

(Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morales A, Morley JE, Schulman C, Thompson IM, Weidner W, Wu FC. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations. Eur J Endocrinol 2008 ; 159 : 507-14. Eur Urol 2009 ; 55 : 121-30. Int J Impot Res 2009 ; 21 : 1-8. J Androl 2009 ; 30 : 1-9. Int J Androl 2009 ; 32 : 1-10. Aging Male 2009 ;12 : 5-12.)

  • Le diagnostic de déficit androgenique lié à l’âge nécessite la présence de symptômes et de signes suggérant un déficit en testostérone.
  • Le symptôme le plus associé à l’hypogonadisme est une faible «libido».
  • Les autres points qu’on peut retrouver sont la dysfonction érectile, la diminution de la masse musculaire et de la force, augmentation de la masse grasse, ostéoporose, humeur dépressive, diminution de la densité osseuse et diminution de la vitalité bien qu’aucun de ces symptômes ne soit significatif.
  •  Un ou plusieurs de ces symptômes doivent être corroborés avec une concentration basse de testostérone.
  • Les questionnaires (comme AMS ou ADAM) ne sont pas recommandés pour faire le diagnostic d’hypogonadisme en raison de leur faible spécificité.

 

  • Le bilan initial de tous les hommes présentant une dysfonction érectile et/ou une diminution de la libido devrait comporter une détermination de la testostérone sérique.
  • Les hommes présentant une dysfonction érectile et/ou une diminution de la libido et un déficit en testostérone documentée sont des candidats à un traitement par la testostérone.

Lorsqu’un patient vient avec une dysfonction érectile et une baisse de la libido, il faut lui doser la testostérone et si la testostérone totale est basse le patient sera candidat à un traitement substitutif. L’interprétation du taux de testostérone totale est bonne si le taux est supérieur à 3,5 (là il n’y a pas de carence) ou inférieur à 2,3 (le patient est en hypogonadisme).

Valeurs limites de la testosterone totale

Valeurs limites de la testosterone totale

 

Entre les deux on ne peut pas interpréter donc on se basera sur la testostérone biodisponible. La testostérone totale ne sera pas fiable si : la SHBG est élevée (déficit pondéral, âge, hepathopathie, HIV, hyperthyroïdie) ou au contraire basse (obésité, diabète, hypothyroïdie etc) et dans ces cas la on fait directement la testostérone biodisponible.

Évaluation de l’effet du traitement

Pendant 3 à 6 mois et décision ou non de renouvellement (Consensus d’Experts 2008-2009)

  • C’est un « test à la testostérone« 
  • L’amélioration des signes et symptômes de déficit en testostérone doit être recherchée.
  • L’absence de bénéfice clinique après une durée de traitement raisonnable doit conduire à arrêter le traitement.
  • trois à six mois pour la libido et les fonctions sexuelles, les fonctions musculaires et la graisse corporelle.
  • l’amélioration de la densité osseuse nécessite un délai plus long.
  • Il faut alors rechercher d’autres causes aux symptômes.

Résumé des recommandations

  • si un patient se plaint d’une baisse de libido il faut doser testostérone
  • si la testostérone basse (en dessous de la limite des hommes jeunes) on fait un traitement d’épreuve de courte durée (trois mois) à la testostérone
  • Une absence de réponse plaide en faveur d’un arrêt de l’administration testostérone.
  • Une réponse satisfaisante peut-être un effet placebo et la surveillance de l’effet thérapeutique doit être poursuivie avant d’instaurer un traitement de longue durée.

 

IV – TRAITEMENT

Traitement substitutif des hypogonadismes

 

Traitement substitutif des hypogonadismes - Effet sur la libido

Traitement substitutif des hypogonadismes – Effet sur la libido

Après 2 ans de traitement par la testostérone chez des hypogonadiques on voit que 80% ont une amélioration de la libido.

Traitement androgenique en dehors des hypogonadismes

  • Si on donne de la testostérone à doses physiologiques cela produit une baisse de LH et de la production de testostérone endogène et il ne se passera rien.
  • Si on donne des grosses doses (ce que les bodybuilders font) cela peut améliorer de manière transitoire la libido et l’érection mais au long cours on aura une mise au repos des hormones hypophysaires et un hypogonadisme réactionnel.

Cela n’est pas recommandé.

Traitement anti-androgénique des délinquants sexuels

On donne de la triptoreline en injection, un analogue de la gonadoréline, l’hormone naturelle de libération des gonadotrophines (GnRH, Gonadotrophine Releasing Hormone), conduisant à une diminution du taux de testostérone dans le sang.

delinquants sexuels

  • Le freinage androgénique induit une diminution progressive du désir sexuel.
  • MAIS comme une stimulation sexuelle forte est capable de permettre une érection en l’absence d’androgène,
    • les mesures d’évitement des situations « à risque »
    • et la prise en charge psychothérapique

sont nécessairement associées au traitement anti-hormonal

erections et hypogonadisme

CONCLUSION

  • Les androgènes sont impliqués dans l’apparition du désir sexuel.
  • La privation d’androgène induit une diminution du désir sexuel.
  • Une diminution du désir sexuel fait rechercher un hypogonadisme.
  • Dans les hypogonadismes, la substitution androgénique restaure le désir sexuel.
  • Il faut tenir compte des facteurs associés.

 

  • Le déficit andrologique (CF cours) est l’un des facteurs d’altération se la sexualité de l’homme vieillissant
  • Il est mieux apprécié par les dosages de testostérone biodisponible et de LH
  • L’effet de l’androgenotherapie sera meilleur sur les symptômes les plus spécifiques de la carrencé androgenique (désir > érection) et s’il n’est associé qu’à peu de ci-morbidité

 

  • Le fait d’avoir des rapports sexuels fait remonter physiologiquement la testostérone et parfois le fait de rétablir une activité sexuelle avec un IPDE5 fait remonter la testostérone.

LE TRAITEMENT ANDROGENIQUE DANS L’ACTUALITE

BIBLIOGRAPHIE

Diminution du désir sexuel et déficit en testostérone chez l’homme

Progrès en Urologie, Volume 23, Issue 9, July 2013, Pages 621-628
H. Lejeune, É. Huyghe, S. Droupy
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.01.019

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