Les troubles de l’éjaculation

Pr. Hervé LEJEUNE, andrologue
Dr Corinne BERTHELOT, sexologue
Cours du 11 octobre 2013 à 17h00

 

SOMMAIRE

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I – RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

 

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L’éjaculation se définit comme l’ensemble des phénomènes neuromusculaires conditionnant la formation du sperme et son éjection hors de l’urètre à la fin de l’acte sexuel mâle.

C’est un phénomène complexe associant de nombreux organes :

  • les testicules
  • l’épididyme
  • le canal déférent
  • les glandes bulbo-uréthrales
  • les vésicules séminales
  • la prostate

 

A – La chronologie de l’éjaculation

L’éjaculation se fait en 2 phases successives :

  1. L’émission qui correspond à l’accumulation du sperme dans l’urètre postérieur
  2. L’expulsion qui correspond à la propulsion du sperme hors de l’urètre grâce à des contractions cloniques des muscles périnéaux, de la prostate et de l’urètre.

Le déclenchement se fait par un stimuli provenant des zones érogène, principalement du gland et d’une stimulation psychogène qui est l’excitation sexuelle.

La synchronisation se fait par le générateur spinothalamique lombaire.

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La régulation est gérée plus particulièrement par la sérotonine qui joue un rôle clé en se chargeant de retarder l’éjaculation par un effet inhibiteur.

Giuliano F., J Sex Med. 2011 Oct;8 Suppl 4:310-5.

Giuliano F., J Sex Med. 2011 Oct;8 Suppl 4:310-5.

 

  • Au dessus il y a le cerveau
  • En dessous les centres spinaux de l’éjaculation
  • Entre les deux il y a des cellules qui vont sécréter de la dopamine, de l’ocytocine et de la sérotonine permettant la synchronisation.

 

B – Les données scientifiques sur l’éjaculation

 

En clinique (surtout pour les laboratoires), on mesure le temps de latence intra vaginal (IELT) qui est le temps entre la pénétration vaginale et l’éjaculation.
Il est généralement mesuré par la partenaire à l’aide d’un chronomètre.
C’est une mesure reconnue et très utilisée pour évaluer les troubles de l’éjaculation dans les études cliniques 1.

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Chez les hommes qui ne se plaignent de rien, la moyenne est entre 4 et 10 minutes.

 

II – L’EJACULATION PREMATUREE

 

A – Définitions

Cette pathologie plus connue du grand public sous le terme d’éjaculation précoce a connu plusieurs noms, notamment celui d’éjaculation rapide.
Prématurée = avant que le sujet ne le souhaite et c’est pour cela qu’on emploie ce terme plutôt que rapide.

1 – Définition de l’éjaculation prématurée selon la Société Internationale de Médecine Sexuelle (ISSM)

L’éjaculation prématurée primaire est un trouble sexuel masculin caractérisé par 3 critères :

  1. – Une éjaculation qui survient toujours ou presque toujours avant, ou au plus, environ une minute après la pénétration vaginale; ET
  2. – Une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou presque toutes les pénétrations vaginales; ET
  3. – Des conséquences négatives personnelles, telles que souffrance, tracas, frustration et/ou évitement de l’intimité sexuelle.

2 – Définition de l’éjaculation prématurée selon l’Association Américaine de Psychiatrie

Selon le DSM IV (2000) :

Trouble de l’éjaculation permanent ou récurrent qui survient :

  1. Après un stimulus sexuel minime,
  2. Avant ou peu après la pénétration,
  3. Avant que le sujet ne souhaite éjaculer

Il n’y a donc pas de notion de temps par rapport à la définition ISSM. De plus les couples homosexuels ont désormais le droit de souffrir de cette pathologie puisque le rapport vaginal n’est plus une condition…

Selon le DSM V (2013) :

C’est un trouble de l’éjaculation permanent ou reçurent qui survient lors d’un rapport sexuel avec partenaire approximativement dans la minute qui suit la pénétration vaginale

  • et avant que l’individu ne le souhaite
  • et depuis au moins 6 mois
  • et qui doit être présent dans plus de 75% des rapports, dans certaines situations identifiées ou non
  • et qui entraîne une souffrance individuelle marquée
  • et qui n’est pas dû à un trouble mental non sexuel, aux conséquences d’une conjugopathie, aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’un autre problème médical.

Si on compare DSMIV et V, on réintroduit le concept de rapport inférieur à une minute qui devient même un critère principal et qui va permettre de classifier la sévérité du trouble :

  • IELT entre 30 secondes et une minute : éjaculation prématurée peu sévère (mild)
  • IELT entre 15 et 30 secondes : éjaculation prématurée modérée (moderate)
  • IELT inférieur à 15 secondes ou éjaculation ante portas (avant même la pénétration) : éjaculation prématurée sévère (severe)

Dans la nouvelle définition de 2013 apparaissent également la notion de durée (6 mois).
Les notions de contrôle et de souffrance individuelle restent présentes.
Disparition en revanche de la notion de souffrance interpersonnelle (impact sur le couple).

Mais on a aussi des patients qui durent 2 minutes et qui se plaignent…

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L’IELT ne suffit pas pour départager EP et non.

 

3 – Le contrôle de l’éjaculation

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Le problème principal c’est le contrôle ou non de l’éjaculation.

L’éjaculation est un réflexe qui ne peut être contrôlé lorsqu’il est déclenché, mais l’homme peut moduler son excitation de manière à ce que ce réflexe se déclenche plus ou moins rapidement dans le jeu amoureux.

4 – Les différents profils d’EP

Selon la Société Internationale de Médecine Sexuelle 2 il y a 4 profils pour l’éjaculation prématurée

1. L’éjaculation prématurée primaire ou innée
  • Ce sont des hommes qui depuis toujours ont éjaculé trop rapidement.
  • En général l’éjaculation est très rapide, quasi systématique, pour tous les rapports sexuels, avec toutes les partenaires, depuis le début de l’activité sexuelle 3.
  • Elle peut survenir avant la pénétration ou très peu de temps après.
  • Elle a tendance à persister au fil de la vie chez 70% des hommes, pouvant même s’aggraver au fil des années.
  • Elle est assez difficile à traiter.
2. L’éjaculation prématurée secondaire ou acquise

L’éjaculation survient précocement après des relations sexuelles à latence d’éjaculation normale, et ce pendant au mois 6 mois.
Il faut rechercher le déclencheur : cela peut être secondaire à une dysfonction érectile etc…

Il y a des patients souffrant d’éjaculation prématurée qui, jeunes, arrivaient à le faire 2 x de suite et du coup ça satisfaisait leur femme. En vieillissant ces hommes ont de manière physiologique une phase réfractaire qui va augmenter et du coup ces patients n’arriveront plus à faire le 2ème coup. C’est un piège diagnostic car ils consultent en général en disant qu’ils ont un trouble de l’érection.

3. L’éjaculation prématurée variable naturelle

Si on regarde la courbe de distribution des temps de latence intra-vaginaux de la population générale des hommes, on remarque qu’il y a une partie qui éjacule plus rapidement et une partie qui éjacule plus lentement.

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D’où la question de savoir si l’éjaculation prématurée est réellement un trouble sexuel ou si ce n’est pas plutôt une interprétation par rapport aux critères sociaux de la population qui se situe à gauche de cette courbe de Gauss ?

4. L’éjaculation prématurée subjective

Par exemple des hommes qui étaient dans un premier couple avec une partenaire qui acceptait la minute de coït et avec une nouvelle partenaire ça pose problème.

Il y a une époque où plus l’homme éjaculait rapidement et plus cela signifiait qu’il était viril.
Aujourd’hui il y a une évolution de la société vers une relation sexuelle fondée sur le plaisir partagé, et c’est donc une légitime revendication du plaisir féminin que de faire en sorte que l’homme contrôle et retarde son éjaculation jusqu’au moment où les 2 partenaires on eu suffisamment de plaisir.

5 – Les formes cliniques

  • L’EP primaire permanente
  • L’EP secondaire ou acquise
  • L’EP subjective
  • L’EP variable naturelle
  • L’EP émotionnelle : souvent chez les garçons très amoureux de leur partenaire avec un rapport très heterocentré uniquement sur le plaisir de la partenaire
  • L’EP révélée par une dysfonction érectile
  • L’EP masquant une dysfonction érectile

→ Il y a celui qui a une éjaculation prématuré qui du coup n’a plus d’érection mais il y a aussi celui qui a une éjaculation prématuré et qui va éjaculer tellement vite que ça va masquer la DE.

 

B – Épidémiologie

C’est la dysfonction sexuelle la plus fréquente chez l’homme et ça quelque soit l’âge contrairement a la dysfonction érectile.

Selon l’enquête ACSF de 1993 (France) 4 5:

  • L’éjaculation ante portas « souvent ou parfois » concerne 21% des hommes interrogés (souvent : 5%, parfois : 16%)
  • L’éjaculation prématurée pendant ou après la vénération vaginale « souvent ou parfois » concerne 37% des hommes interrogés (souvent : 10%, parfois : 27%)

L’éjaculation prématurée « souvent » concerne quand même au total 15% de la population masculine et « parfois » 43%.

Selon l’étude PEPA de 2007 (Italie, Allemagne et USA auprès de 12133 hommes âgés de 18 à 70 ans) 6

  • Un homme sur 5 est concerné par l’EP (22,7%)

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C – Les étiologies de l’éjaculation prématurée

On va avoir des causes :

  • Relationnelles : stress, problèmes relationnels du couples, anxiété de performance, événements de vie…
  • Organiques : prostatite, hyperthyroïdie, phimosis, frein trop court…
    • → importance de décalotter les hommes afin de dépister un phimosis. Ces hommes se masturbent sans décalotter. Si ça décalotte au moment de la pénétration le gland est hyper sensible et ça entraîne une EP.
  • Pharmacologiques : sevrage aux opiacés
  • Sexuelles : dysfonction érectile
  • Génétiques : en général responsable des EP primaires

 

étiologies en fonction des profils d’éjaculation prématurée selon l’ISSM

Etiologies en fonction des profils d’éjaculation prématurée selon l’ISSM

 

Les facteurs de risque d’EP :

  • La phobie sociale
  • L’inaptitude à la communication émotionnelle
  • Une dysthyroidie
  • La dépression
  • Une lésion du cône terminal de la moelle (syndrome de la queue de cheval)
  • La dysfonction érectile (DE)
  • La prostatite chronique, les douleurs pelviennes chroniques, le phimosis serré (il faut poser la question)

 

D – Les conséquences de l’EP

1 – Impact sur l’homme

  • Des conséquences délétères sur l’estime de soi et la confiance

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  • Des conséquences délétères sur la qualité de vie et le plaisir sexuel

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2 – Impact sur la partenaire

Le problème de l’homme va également retentir sur la sexualité de sa partenaire avec une fréquence de dysfonctions sexuelles plus importantes chez ces femmes que chez les partenaires d’hommes qui ne sont pas éjaculateurs prématurés 7

Dans une étude observationnelle américaine 8 portant sur 1587 hommes atteints d’EP, on met en évidence une souffrance chez la partenaire avec :

  • 44% des partenaires avec une souffrance modérée à très forte (versus 3% dans le groupe contrôle)
  • 38% de satisfaction sexuelle bonne ou très bonne (versus 90% dans le groupe contrôle)

3 – Impact sur le couple

L’éjaculation prématurée entraîne une difficulté de communication à l’intérieur du couple 9 10 car les deux partenaires ont du mal à aborder le problème.

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E – Traitements de l’EP

 

Source : http://www.garderlecontrole.fr/solutions-ejaculation-precoce/

Source : http://www.garderlecontrole.fr/solutions-ejaculation-precoce/

 

1 – Les traitements pharmacologiques

On utilise les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonie (ISRS). Ceux-ci sont tous hors AMM sauf la dapoxetine (Priligy®) qui est le seul ISRS à action rapide et courte, par rapport aux autres qui mettent du temps à faire effet et qui agissent sur le long terme.

Demi-vie du Priligy par rapport aux autres ISRS

Demi-vie du Priligy par rapport aux autres ISRS

 

Effet du Priligy sur la durée du temps de latence intra-vaginal

Effet du Priligy sur la durée du temps de latence intra-vaginal

 

80% des gens qui consultent éjaculent en moins de 30 secondes…
Hors seulement 10% des gens qui consultent repartent avec un traitement !

2 – La prise en charge psychologique

En principe on commence par les médicaments pour calmer le jeu mais il faudra quand même proposer une thérapie dont le principe est de permettre d’apprendre au patient à gérer le niveau de son excitation sexuelle.

Deux protocoles principaux sont proposés :

  • Le stop and go 11 : on essaie de repérer le point de non retour et on s’arrête juste avant pendant 45 s. On peut essayer avec la masturbation mais souvent ça ne marche plus quand on passe au rapport.
  • Le squeeze 12 : on presse le gland pour faire tomber l’érection. A part chez les couples SM c’est pas une technique très appréciée…

On aura également :

  • La rééducation du bulbocaverneux par biofeedback
  • Les sexothérapies : suivant chaque patient, chaque couple et en fonction des outils du thérapeutes on utilisera
  • Les techniques sexocorporelles : consistent à apprendre de nouvelles aptitudes corporelles, grâce à des techniques et mouvements adéquats qui permettent de contrôler l’excitation et donc l’éjaculationLes éjaculations précoces primaires sont traitées avec beaucoup de succès grâce à ce protocole.
  • Les Thérapies Cognitivo-comportementales (TCC)
  • La musicothérapie
  • La relaxation
  • L’hypnose

En cas d’échec, il est impératif de repérer et évaluer une étiologie névrotique, la cure analytique sera alors à envisager.

S’il existe un conflit de couple sous-jacent expliquant l’origine de l’éjaculation prématurée, une thérapie de couple sera alors à envisager.

3 – Divers

Les anesthésiques de contact

La xylocaine en gel ou pommade à appliquer sur le gland qui ne marche que sur ceux qui ont une hypersensibilité du gland. Durée d’action 5 min. Précautions d’usage : Ne pas tartiner mais mettre des petits points de xylo, essuyer le gland pour le pas anesthésier madame et ne pas faire de pratique orale.

Les Garrots péniens

Attention à ne pas s’endormir avec surtout chez les patients qui ont un trouble de la sensibilité et qui ne sentent pas la douleur (par exemple les diabétiques, les lésés médullaires etc)

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II – LES ANEJACULATIONS

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A – Définition

L’anéjaculation est l’impossibilité d’obtenir une émission de sperme par le méat urétral en dépit d’une érection normale et de stimuli appropriés (va-et-vients intravaginaux supérieurs à 15 minutes)
Dans cette pathologie, le problème supplémentaire qui va se poser est celui de la procréation.

On va distinguer différentes sortes d’anéjaculation :

  • L’anejaculation rétrograde : c’est l’éjection du sperme dans la vessie du fait d’un défaut de fermeture d’un sphincter interne de la vessie (col vésical). La sensation orgasmique est conservée mais amoindrie.
  • L’anejaculation sans orgasme/anorgasmique : c’est souvent une origine psychogene. Il n’y a ni orgasme ni éjaculation. C’est une variante plus sévère de l’éjaculation retardée (qui est définie par une éjaculation après un temps de va-et-vients intravaginaux supérieurs à 20 minutes)
  • L’orgasme sans éjaculation ou orgasme sec ou aspermie : Il est du à la suppression élective de la phase d’émission de sperme, avec conservation des contractions « expulsives » de la musculature pelvienne. C’est la variante la plus sévère de l’hypospermie (définie par l’émission d’un volume de sperme < 1,5 mL).
  • L’éjaculation asthénique ou « éjaculation baveuse » : c’est un écoulement de sperme sans expulsion par altération élective des contractions « expulsives » de la musculature pelvienne.
  • L’éjaculation sans orgasme (Anorgasmie) n’est pas un trouble de l’éjaculation mais un trouble de l’orgasme.

 

B – Epidémiologie

L’Enquête ACSF de 1993 en France 13 14 retrouvait les chiffres suivants :

  • Anéjaculation « souvent » (2%) ou « parfois » (5%) soit un total de 7%

 

C – Etiologies des anéjaculations

1 – L’orgasme sans éjaculation (aspermie)

  • Anomalies congénitales de l’appareil urinaire : agénésie bilatérale des canaux déférents, kystes Mullériens, sclérose des canaux éjaculateurs….
  • Curages ganglionnaires lombo-aortiques
  • Chirurgie de l’aorte
  • Chirurgie rectale
  • Chirurgie prosataitque : adénome, prostatectomie totale
  • Traumatismes de bassin
  • Pathologie neurologique centrale ou périphérique : Sclérose en plaques (SEP), Diabète, Maladie de Parkinson, lésions médullaires
  • Hypogonadisme
  • Médicaments : psychotropes (antidépresseurs neuroleptiques qui entrainent souvent une anéjaculation anorgasmique), certains alpha-bloquants (tamsulosine)
Etiologies des anéjaculations. Kamischke & Nieschlag. Hum Reprod Update 1999;5:448-474. Méta-analyse de 220 articles
Explication donnée pour l’anéjaculation Nbre de patients %
Traumatisme médullaire 1952 85.8
Lymphadenectomie rétropéritonéale 137 6
Idiopathique 131 5.8
Diabète sucré 17 0.7
Sclerose en plaque 3 0.1
Chirurgie rectale 3 0.1
Traumatisme 2 0.1
Myelite 1 0.1
Inconnue 29 1.3
Total 2275 100

 

2 – L’éjaculation rétrograde

  • Interventions rétropérinéales : curagee lombo-aortiques, chirurgie de l’aorte abdominale
  • Chirurgie de l’adénome prostatique
  • Neuropathies centrales (séquelles de traumatisme médullaire, SEP) ou périphériques (neuropathie diabétique)

ejaculation-retrograde

Méta-analyse de 220 articles 15

Explication donnée pour l'éjaculation retrogradeNbre de patients%
Lymphadenectomie rétropéritonéale10029,2
Idiopathique6819,9
Diabète sucré4613,5
Chirurgie du col de la vessie3510,2
Résection transurétrale de la prostate298,5
Congénitale92,6
Sténose urétrale82,3
Traumatisme médullaire61,8
Insuffisance du col de la vessie51,5
Chiriurgie rétropéritonéale41,2
Epispadias30,9
Traumatisme30,9
Chirurgie génitale10,3
Organique10,3
Médicamenteuse (Thioridazine)10,3
Kyste de la vésicule séminale10,3
Inconnue226,4
Total342100

 

3 – L’anéjaculation anorgasmique

  • Souvent Psychogène et primaire : éducation rigide, hypercontrôle
  • Peut être neurogène : lésions des voies nerveuses post-chirurgie, lésions médullaires (paraphégies)
  • Hormonal : hypogonadisme
  • Médicamenteux : psychotropes
  • Toxiques : alcool, cocaïne, morphine

 

D – Prise en charge des troubles anéjaculatoires

 

1 – Interrogatoire

Bien faire préciser les troubles car il est fréquent pour les gens de confondre éjaculation et orgasme :

  • Ejaculation = sortie du sperme (faire préciser si l’expulsion est rythmée ou l’écoulement retardé)
  • Orgasme : contractions rythmées de la musculature pelvienne avec sensation de plaisir
  • Douleurs associées ? Pendant, après ?
  • Troubles mictionnels associés ?

Et enfin comme dans chaque trouble sexuel il faut praire préciser si celui-ci est :

  • Primaire ou secondaire ?
  • Total ou partiel ?
  • Dans quel circonstances
    • éjaculations nocturnes ?
    • Lors du coït uniquement : anéjaculaiton anorgasmique coïtale
    • Lors de la masturbation uniquement ?
    • Lors du spermogramme uniquement ?

Antécédents :

  • infection génitale,
  • neuropathie centrale ou périphérique,
  • diabète,
  • traumatisme périnéal,
  • chirurgie abdominale ou pelvienne

2 – Examen clinique :

  • Périné,
  • toucher rectal (prostate, tonus anal),
  • examen neurologique

 

3 – Examens complémentaires :

 

  • Biologie : testostéronémie biodisponible, glycémie, ECBU (à la recherche d’éjaculation rétrograde), spermogramme avec biochimie séminale
  • Imagerie : échographie prostato-vésiculaire, IRM pelvienne
  • Exploration neurophysiologique

 

4 – Traitement des anéjaculations

Anejaculation sans orgasme

Une approche psychologique est nécessaire pour cerner les différents facteurs se conjuguant pour donner le symptôme, qu’on peut coupler à une prise en charge organique par l’utilisation d’un vibromasseur posé sur le gland plus ou moins associé à la prise d’une drogue sympathomimétique alpha comme le midodrin (Gutron® 2,5 mg) mais qui a lui seul est peu efficace pour obtenir des éjaculations antérogrades permettant d’espérer une grossesse naturelle.

vibreur-ferticare

En cas d’échec, l’utilisation de l’électrostimulation endorectale sous AG pour les hommes ayant une sensibilité normale est possible même si elle reste toutefois la solution ultime.

electrostimulateur-endorectal

Ejaculation rétrograde et orgasme sans éjaculation
  1. supprimer une éventuelle cause médicamenteuse
  2. nécessité de définir les facteurs psychogènes et les prendre en charge
  3. faire un spermogramme pour évaluer la qualité du sperme
  4. les traitements chirurgicaux sont rares (prélèvement chirurgical de spermatozoïdes MESA-ICSI, TESE-ICSI)
  5. les traitements pharmacologiques permettent de rendre antérograde les éjaculations dans 50% des cas et donnent un taux de réussite de grossesse de 34%
    • Milodrin (Gutron® cp 2,5 mg, Nycomed) 5-40 mg per os
    • Milodrin (Gutron® sol 5mg/2ml, Nycomed) 5-40 mg iv
    • Imipramine (Tofranil®, Novartis) 25-75 mg/j per os
    • Chlorpheniramine + phenylpropanalamine (Ornade, SmithKline Beesham) 50 mg/j per os
    • Bromopheniramine (Diametane®;Robins)
    • On commence le traitement en prenant 2 puis 4 puis 6 puis 8 comprimés de Gutron entre 1 et 4 heures avant une masturbation ou un rapport. La dose efficace est trouvée lors de l’apparition de signes d’effets sympathomimétique, palpitations, frissons, érection pilaire…
  6. Si le traitement ne suffit pas à rendre l’éjaculation antérograde on peut faire un recueil des spermatozoïdes dans les urines suivi d’une aide médicale à la procréation (AMP)
    • Alcalinisation des urines afin d’avoir des urines à un pH compris entre 7 et 8 de manière à ce que les spermatozoïdes puissent y survivre
      • NaHCO3 (1,2 – 16 g) per os 1-3 jours précédents
      • Eau de Vichy Célestin, les 3 jours précédents
    • Recueil des urines après masturbation ou orgasme
    • Centrifugation rapide des urines pour isolement des spermatozoïdes
    • Centrifugation sur gradient de densité pour AMP
    • Type d’AMP selon les caractéristiques des spermatozoïdes : Insémination intra-utérine ou ICSI

III- L’EJACULATION RETARDEE

 

A – Définition

C’est une éjaculation qui ne survient qu’après un temps de stimulation anormalement prolongé

B – Epidémiologie

Enquête ACSF de 1993 en France 16 17 retrouvait les chiffres suivants :

  • Ejaculation tardive « souvent » (4%) ou « parfois » (16%) soit un total de 20%

 

C – Prise en charge

  • Differencier ER primaire ou secondaire (Le caractère secondaire du trouble devra toujours faire rechercher une iatrogénie médicamenteuse, un hypogonadisme en particulier pharmacologique par blocage androgénique, la prise de toxiques ou un conflit intrapsychique.
  • La prise en charge privilégiera les thérapies sexologiques auxquelles on associera éventuellement une aide pharmacologique. La demande de parentalité, affirmée ou sous-jacente, devra toujours être recherchée car elle peut constituer un facteur d’échec de la prise en charge, mais aussi pose la question de la place d’un enfant à naître dans un tel contexte.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

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  2. Ege Can Serefoglu, M.D.1, Chris G. McMahon. An Evidence-Based Unified Definition of Lifelong and Acquired Premature Ejaculation: Report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) Second Ad Hoc Committee for the Definition of Premature Ejaculation, Journal of sexual Medicine
  3. Waldinger MD et al., J Sex Med 2008;5:1079–1087
  4. Spira A et al.,Les comportements sexuels en France, La documentation Française, Paris, 1993, 352p.
  5. Bejin A. Andrologie 1997;7:336-342.
  6. Porst H, et al., Sur Urol 2007; 51:816-24
  7. Hobbs K. et al., International Journal of Impotence Research (2008) 20,512–517;
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  16. Spira A et al.,Les comportements sexuels en France, La documentation Française, Paris, 1993, 352p.
  17. Bejin A. Andrologie 1997;7:336-342.

Un commentaire sur “Les troubles de l’éjaculation

  1. Rafiou TORE. SANNI dit :

    Il s’agit d’un article très instructif qui a eu le mérite d’aborder entièrement le sujet. Bravo aux auteurs.

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